2025-02-28
近年來，完善多元支付機制已成為推動創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要路徑。由中國人壽再保險有限責任公司、上海鎂信健康科技集團股份有限公司、波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫，南開大學-鎂信健康精算科技實驗室提供學術支持，共同研究形成的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》日前正式發(fā)布，對政策發(fā)展脈絡、國際經(jīng)驗、國內(nèi)創(chuàng)新藥械多元支付機制的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進行系統(tǒng)分析。
白皮書指出，創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，但由于其價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”。與此同時，我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模持續(xù)擴大，2024年估算金額達到1620億元，同比增長16%。其中，醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康保險支出約124億元，占比7.7%。
參考美國、日本等成熟藥械市場中的患者自費占比，假設我國個人自費支出占比進一步下降至20%，同時，在醫(yī)保仍以“?；?rdquo;為定位且存量有限的背景下，醫(yī)保未來對創(chuàng)新藥械支付增速保持過去兩年的增速水平不變，到2035年，創(chuàng)新藥械銷售額中醫(yī)保支付占比將為36%，那么商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的支付占比需達到44%。對于臨床價值高、處于銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全收回的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險未來或成為最大支付方。
當前，商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械支付持續(xù)增長，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的多層次商業(yè)醫(yī)療險保障格局正在形成。白皮書結(jié)合國際經(jīng)驗，從六方面提出建議：
第一，提升商業(yè)健康保險覆蓋面。多渠道籌資是擴大商業(yè)健康保險保費規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康保險發(fā)揮支付能力的前提。建議進一步從社會宣傳教育、團體購買、個人稅收政策等方面加強購買商業(yè)健康保險的政策支持。
第二，加強產(chǎn)品創(chuàng)新。升級現(xiàn)有商業(yè)健康保險產(chǎn)品的責任，進一步提升普惠健康險對創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點關注帶病體特病特藥保險、門診慢病保險、中端醫(yī)療險等增量市場的產(chǎn)品研發(fā)和供給。
第三，提升產(chǎn)品標準化。通過規(guī)范化流程形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業(yè)健康保險藥品目錄，降低消費者的決策成本，為醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險融合搭建合作橋梁。
第四，完善服務銜接。建議從商保診療共識、藥品考核、處方流轉(zhuǎn)、藥品供應、一站式結(jié)算平臺等角度加強創(chuàng)新藥械資源的臨床應用和可及性支持。
第五，AI賦能服務運營。探索AI技術在輔助營銷策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價、核保核賠優(yōu)化、風險評估及客戶服務全流程的應用模式，以提升保險機構(gòu)的競爭力，降低運營成本。
第六、加強產(chǎn)業(yè)融合。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，通過引入藥企風險共擔進一步提升商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥械的支付效率，促進醫(yī)藥與保險行業(yè)的良性發(fā)展。
此外，建立行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險藥品目錄是保險行業(yè)規(guī)范發(fā)展的必要舉措。白皮書認為，應堅持全覆蓋、多層次原則，加快建設商業(yè)健康保險藥品目錄體系。商業(yè)健康保險藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，充分滿足客戶對品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。同時，商業(yè)健康保險藥品目錄體系應根據(jù)市場運行情況，不斷深入細化，動態(tài)更新。
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